Formularz zgody

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Email

Rodzaj zabiegu

Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o zabiegu i wyrażam zgodę na jego wykonanie. Potwierdzam prawdziwość podanych danych oraz brak przeciwwskazań wskazanych w formularzu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji usługi.

Podpis pacjentki / pacjenta